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1.斑塊內(nèi)新生血管珊瑚樣分支增加斑塊易損性

急性冠脈綜合征（ACS），多由斑塊破裂或糜爛引起，是人群的主要發(fā)病和致死原因。因此，現(xiàn)在有很多研究，試圖通過檢測易損斑塊，了解斑塊破裂機制，從而開發(fā)出可以預(yù)測未來心血管事件的工具。

由于缺乏可應(yīng)用于患者的無創(chuàng)和高分辨率成像技術(shù)，這些試圖檢出易損斑塊的努力受到限制。Taruya et al通過應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描（OCT），不僅研究血管腔，還研究可能與斑塊易損有關(guān)的管壁結(jié)構(gòu)成分。他們使用OCT評估管壁外膜滋養(yǎng)血管（vasa vasorum,VV）和斑塊內(nèi)新生血管，包括不同類型斑塊內(nèi)的新生血管的三維結(jié)構(gòu)。研究表明：

• VV體積與纖維斑塊的斑塊體積相關(guān)，

• 與纖維斑塊相比，纖維粥樣斑塊和破裂斑塊中的新生血管體積更大。

• 不同類型斑塊，斑塊內(nèi)新血管的結(jié)構(gòu)模式不同。

在破裂的斑塊中，斑塊內(nèi)新生血管的珊瑚樣分支趨于增加，并且具有更豐富的巨噬細(xì)胞，這會增加斑塊的易損性。

2.血管壁滋養(yǎng)血管（VV)分支形成新生血管，參與斑塊發(fā)生發(fā)展

VV由復(fù)雜的微血管網(wǎng)絡(luò)組成，滋養(yǎng)大血管外層，包括冠狀動脈心外膜，主要分三種類型：

• 內(nèi)源血管滋養(yǎng)管（Vasa vasorum internae），直接源自于血管腔，進入血管壁中。

• 外源血管滋養(yǎng)管（Vasa vasorum externae），源自于動脈分支，之后再回來供養(yǎng)同一血管。

• 靜脈向血管滋養(yǎng)管（Venous vasa vasorae），源自于動脈壁，但之后注入臨近的靜脈

在沒有疾病的情況下，VV吸收管腔分子傳遞到外膜，維持血管穩(wěn)態(tài)。

 研究者認(rèn)為，VV與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。血管管腔面損傷，管壁內(nèi)外平衡狀態(tài)改變，誘導(dǎo)VV擴張，VV又可以作為導(dǎo)管，引流細(xì)胞和非細(xì)胞促炎介質(zhì)，促動脈粥樣硬化因子進入血管壁。VV血管常見于在動脈粥樣硬化最早期階段，甚至在動脈粥樣硬化斑塊發(fā)展之前。

隨著動脈粥樣硬化的進展和斑塊厚度的增加，管壁會進入缺血狀態(tài)，誘導(dǎo)釋放血管生成因子，促進新生血管（主要由外膜VV分支而來）形成。體外研究顯示VV密度在非鈣質(zhì)斑塊斑塊中較高，在鈣化斑塊中較低，這說明VV參與了動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

此外，早期冠狀動脈粥樣硬化患者的體內(nèi)OCT研究顯示，斑塊內(nèi)微通道的發(fā)展與內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，再次支持斑塊內(nèi)新生血管在斑塊進展中的重要作用（圖A和B）。Taruya等人進一步支持斑塊容積，VV和新生血管的關(guān)系。

先前的病理學(xué)研究表明，斑塊內(nèi)出血和斑塊破裂與微血管密度增加有關(guān)。Virmani et al報道，與具有嚴(yán)重管腔狹窄的穩(wěn)定斑塊相比，易損斑塊和破裂斑塊的VV數(shù)量增加一倍以上，并且來自外膜的VV侵入斑塊遵循明顯的樹枝狀模式。新的微血管幾乎沒有支持細(xì)胞，并且內(nèi)襯有滲漏的內(nèi)皮細(xì)胞，可以局部滲出血液。斑塊內(nèi)出血可通過沉積游離膽固醇和巨噬細(xì)胞來擴展壞死核心并誘導(dǎo)快速斑塊進展，這是具有破裂傾向的易損斑塊的特征（圖C和D）。

3.OCT評估VV受限于淺穿透深度，觀察微觀結(jié)構(gòu)困難

然而，在體可視化分析與斑塊內(nèi)新生血管是具有挑戰(zhàn)性的。作者說明，OCT成像可以識別斑塊內(nèi)新生血管的不同類型，并且在破裂斑塊中發(fā)現(xiàn)新生血管的頻率很高。三維OCT上的珊瑚樣圖案可能代表具有滲漏內(nèi)皮的新血管芽形成，這需要進一步的組織學(xué)驗證。因此，目前的研究強調(diào)了VV在冠狀動脈粥樣硬化進展中的重要性，有力地推動了相關(guān)研究進展的臨床轉(zhuǎn)化。

盡管OCT是體內(nèi)評估VV是一種有效的成像方式，但由于淺穿透深度的限制，OCT在評估晚期病變的微觀結(jié)構(gòu)（除脂質(zhì)和鈣化結(jié)構(gòu)之外）時異常困難，例如纖維粥樣斑塊和纖維鈣化斑塊。在這項研究中，由于圖像質(zhì)量不能滿足VV分析的需求，幾名患者被排除在外。因此，OCT可能成為評估早期動脈粥樣硬化中VV作用的有效工具，但在晚期冠狀動脈粥樣硬化中受到限制。盡管如此，早期冠狀動脈粥樣硬化的OCT研究，將協(xié)助我們理解內(nèi)膜增厚如何進展為易損斑塊。

4.VV分支珊瑚樣走行評估易損性和靶向治療新指標(biāo)

這項研究的一個重要臨床意義是，OCT鑒定的VV可能成為斑塊進展和易損性的新指標(biāo)。需要對同一病變的同一節(jié)段進行后續(xù)研究，以確定VV在斑塊進展和不穩(wěn)定性中的確切作用。具有特定結(jié)構(gòu)模式的內(nèi)膜新生血管，例如呈珊瑚樣走行，可能代表斑塊有易于破裂的傾向，與ACS有關(guān)。

此外，VV可能是一種新的治療靶點。最近，已經(jīng)有研究開始探索通過靶向抑制新生血管治療動脈粥樣硬化斑塊。斑塊內(nèi)新生血管的珊瑚樣走行可構(gòu)成斑塊消退和趨于穩(wěn)定的新的治療靶標(biāo)。

總之，Taruya等人使用OCT證明外膜VV和斑塊內(nèi)新生血管與斑塊體積有關(guān)，斑塊內(nèi)新生血管的特定結(jié)構(gòu)模式與斑塊破裂有關(guān)。VV在斑塊進展和不穩(wěn)定性中的確切作用，需要進一步的研究證明。

盡管該研究顯示了OCT可以評估外膜VV和斑塊內(nèi)新生血管，但是OCT成像的局限性可能限制VV評估。我們需要一種具有高分辨率和深穿透深度的新成像模式，以闡明VV在斑塊進展和不穩(wěn)定性中的作用。

本文翻譯自Journal of The American College of Cardiology編輯評論